Lenfödem ve Tedavisi

Normal koşullar altında dokuda hücreler arası düzeyinde yaşanan bu sıvı döngüsü esnasında üretilen lenf sıvısı hacmi ile, lenf sıvısının dokudan uzaklaştırılma hızı arasında bir eşitlik söz konusudur. Böylece doku şeklini ve fonksiyonunu korur. Uygun çalışan toplar damar ve lenf damarı ile hücreler arası lenf sıvısı dengededir. Ancak sistemde olan değişiklik sıvı taşınmasını bozar ve o bölgede lenf sıvısı artar, işte bu duruma LENFÖDEM denir.

Ödem; hücreler arası sahaya giren sıvı hacminin artması, hücreler arası sahadan uzaklaştırılan sıvı hacminin azalması veya her ikisi sonucu oluşur. Genel anlamda ödem dokuda üretilen lenf sıvısının, lenfatik sistemin taşıma kapasitesinin üzerine çıkması sonucu oluşurken, lenfödem çeşitli bozukluklar sonucu azalmış lenfatik taşıma kapasitesi neticesinde meydana gelir.

Hangi nedenle olursa olsun lenfatik sistem düzgün bir şekilde çalışmıyorsa veya damarlar uygun bir şekilde sıvıyı drene edemiyorsa, protein içeriği yüksek sıvı dokular içinde birikir. Özellikle meme kanseri cerrahisi sırasında, kanserli bölge alınırken ilgili lenf nodülleri de örneklendiğinde veya metastaz nedeni ile alındığında, lenfatik akışda bozulma sonucu lenfödem gelişebiliyor.

Lenfödem meme kanseri tedavisinde cerrahi ve/veya radyoterapi(RT) sonrası lenfatik sistemde gelişebilen hasara bağlı olarak ortaya çıkan ve hastanın kolunun şişmesi ile  kendini belli eden ciddi bir durumdur.

Alınan lenf nodülleri sayısı, hastanın kilolu oluşu, ameliyat sonrası kol için koruyucu önlemlerin alınmaması ve gelişen lenfanjitlere bağlı kolda lenfödem gelişebiliyor. Ayrıca kanser tedavisi sonrası alınan radyoterapiye bağlı olarak da  lenfödem ortaya çıkabiliyor.

Fakat lenf nodüllerinin örneklenmesi, alınması veya hastanın radyoterapi alması hastada kesinlikle lenfödem oluşacağı anlamına gelmiyor.

Sentinel lenf nodu biyopsisi sonrası lenfödem çok enderdir, ancak değişik yayınlarda % 5'e kadar olabileceği bildirilmektedir.  Literatürde meme koruyucu cerrahi sonrası ise % 4-28, memenin alındığı mastektomiler sonrası % 24-49 oranında gelişebildiği bildirilmektedir.

Lenfödem kısa sürede gelişebileceği gibi yıllar sonra da gelişebilmektedir. Ancak hastaların çoğunda ilk 18 ayda gelişmektedir.

Lenfödemin Başlangıç Semptomları

Kolda ağrılık hissi, karıncalanma, uyuşukluk, yüzük veya saatin dar gelmesi, ciltte gerginlik, esnekliğin azalması, kolda çabuk yorulma, gözle görünen şişme erken dönem bulgularıdır.  

Kolda şişme ile kendini gösteren bu tabloda, tedavi güç olduğu için mümkünse gelişmesini önlemeye çalışmak en doğrusudur. Gelişen lenfödemin derecesine göre kol çapı artmakta, lenfödem giderek kötüleşmekte, bakteriyel ve mantar enfeksiyonları gelişebilmekte,  gerek günlük hayatta kolun fonksiyonlarında bozulma gerek dış görünümde olumsuzluk sonucu hayat kalitesinde bozulmalar ve  psikolojik problemler gelişebilmektedir.

Ne Gibi Önlemlerle Lenfödem Gelişmesi Önlenebilir veya Azaltılabilir?

Bilimsel gelişmelerin ışığı altında daha sınırlı cerrahiler uygulanması, radyoterapi gereksiniminin iyi değerlendirilmesi, hastanın ameliyat sonrası dönemde yakından izlenmesi ve oluşabilecek  erken lenfödem bulgularında derhal  gerekli önlemleri almak, hastaların bundan en az zarar görmesini sağlayacaktır. 

Lenfödem tanısı erken konmalı ve kolda serteşme (fibrozis) başlamadan tedaviye başlanmalıdır.

Meme cerrahisinde koltuk altı lenf bezlerini değerlendirmek için sentinel lenf nodu örneklemesi yapmak, gereksiz koltuk altı müdahalesinden kaçınmak gereklidir. Koltuk altına cerrahi uygulanan vakalarda kol hareketlerine erken başlanmalıdır. Travma, enfeksiyon ve kilo alımı önlenmelidir.

Lenfödemin Evrelemesi

Hastalığın ilerleyişi hakkında bilgi veren en önemli kriter lenfödemin evrelendirilmesidir. Lenfödemin bulguları hastalığın ciddiyeti ve süresiyle ilişkilidir.

1. Evre 0 (Gizli lenfödem): Lenf sıvısının taşınması bozuk olmasına karşın ödem yoktur. Hastalarda şikayet yoktur. Lenfödem gelişim riski altındaki hastaları tanımlar.
2. Evre I (Kol/bacağın kaldırılması ile geri dönme şansı olan evre): Proteinden zengin sıvı birikiminin erken evresidir. Ödem geri dönüşümlüdür ve kol/bacağın kaldırılması ile düzelir. Sabah saatlerinde ödem yok veya hafiftir ancak günün ilerleyen saatlerinde artar. Gode bulgusu pozitif vasıftadır. Kol/Bacakta şişliğe bağlı basınç hissi, gerilme görülebilir. Cilt altı sertleşme yoktur.
3. Evre II (Kendiğinden düzelme şansı olmayan evre): Dokuda yaygın sertleşme görülen evredir. Ödem kalıcı nitelik kazanır; sabah yataktan kalkınca da ödemin mevcut olduğu görülür ve kol/bacağı yukarı kaldırmakla düzelmez. Gode bulgusu negatiftir. Yağ dokusu artışı gelişir.
4. Evre III (Fil bacağı, elefantiazis evresi): Cilt ve cilt altı dokuda aşırı sertleşme gelişir. Gode negatif vasıftadır ve cilt değişiklikleri görülür. Görülen cilt değişiklikleri arasında akantozis, yağ birikimi, siğiller (lenfostatik verrukozis), lenfoseller, fistüller, veziküller, şilöz reflü, cilt katlanmaları, egzema, enfeksiyon ve ülser bulunur.

Her bir evrenin ciddiyeti kol/bacak hacim değişikliğine göre tanımlanır;
- uzuv hacminde <%20 artış olması hafif
- %20-40 artış olması orta
- >%40 artış olması ciddi olarak değerlendirilir.

Ödemin ciddiyetinin uzvun çapına göre değerlendirilmesi hasta tarafla normal taraf arasındaki çevre farkına göre yapılabilir;
çevre farkı <3 cm ise hafif,
3-5 cm ise orta
>5 cm ise ciddi olarak tanımlanır.

Primer Lenfödem Nedir?

Lenf damarlarının, dışardan hiçbir müdahale olmadan zarar görmesidir. Niye zarar gördüğü bilinmeyen lenf damarı tıkanıklıklarıdır. Genellikle bacaktaki lenf damarları etkilenir. Bayanlarda erkeklere göre daha sıktır. En çok bacaklarda gözlenir. 3 tipe ayrılır:

• Doğumdan itibaren (kongenital)
• Ergenlik döneminden itibaren (prekoks)
• Yetişkin dönemden itibaren (tarda)

Primer lenfödemli olguların %80’inde distal obliterasyon tespit edilir; uç yerlerdeki lenf damarlarında gelişim geriliği veya doğuştan yokluk mevcuttur. Yüzeyel bacak lenf damarları lenfanjiyografide yoktur veya azalmıştır. Gövdeye yakın lenf damarları ise genellikle normaldir. Genellikle kadınlarda görülür ve ergenlikte başlar. Ailede birden fazla kişide genellikle bu hastalık mevcuttur. Şişme genellikle her iki bacakta görülür. Hastalığın seyri ılımlıdır, ilerleme hızı yavaştır ve ödem genellikle ameliyatsız, masaj-bandaj tedavisine iyi yanıt verir.

Sekonder Lenfödem Nedir?

Lenf damarlarının ve/veya lenf bezlerinin dışardan müdahale sonucu zarar görmesiyle oluşan lenfödem tablosudur. Örneğin kol veya bacak ameliyatından sonra, meme ameliyatı sonrası, radyasyon tedavisi sonrası, iltihaplanma sonrası veya kaza sonrası özellikle kol ve bacaklarda oluşan lenfödemlerdir. Primer lenfödeme göre sekonder lenfödem daha sık gözlenir. En çok kanser hastalığının tedavisi sonrası ortaya çıkar.

Sekonder (sonradan oluşan) lenfödem, doğuşta normal durumdaki lenf sisteminde yapısal veya fonksiyonel bozukluk yaratan bir dış faktör tarafından oluşturulur. Enfeksiyon veya travma gibi belirli bir nedenin lenfatik sistemde hasara veya tıkanıklığa yol açması lenf damarlarında lenf sıvısının taşınmasını ortadan kaldırır ve lenfödeme sebep olur. Bu hastalarda daha öncesinde bilinen bir lenfatik sorun genellikle yoktur. Sekonder lenfödeme başlıca lenfatik travma, enfeksiyon ve kanser hücrelerinin saldırısı yol açar. Bunların yanında toplar damar hastalığı, varis, hareketsiz yaşam, yılan ısırığı, böcek sokması ve istemli müdahaleler (kol/bacağa turnike uygulaması, bacağı aşağı sallama) sekonder lenfödeme yol açabilir. Lenf sistemine zarar veren travmanın en önemli iki nedeni ameliyat sırasında zarar verme ve ışın tedavisi (radyoterapi) dir. Lenf bezlerinin ameliyat sırasında alınması (kasık veya koltuk altı lenf bezlerinin ameliyatta çıkarılması) lenfödemin en sık nedenlerindendir.

Lenfatik akımın yani lenf sıvısı akımının devamlılığının bozulması sonucunda lenfödem gelişir. Işın tedavisi ise lenf bezlerinin yapışmasına yol açarak lenf sıvısı akımının tıkanmasına yol açar. Özellikle meme kanseri ameliyatı sonrası kolda sık görülür. Meme ameliyatı sonrası görülen lenfödem, meme ameliyatı olan hastaların yaklaşık %25’inde görülür. Koltuk altındaki ana derin toplar damar (aksiller ven) tıkanıklığı ve lenfanjit atakları kolda lenfödem yapabilir.

Lenfödem Tedavisi

Lenfödem tedavisinde uygulanacak yöntem kompleks boşaltıcı fizyoterapidir.

Bu tedavi 4 farklı yöntemden oluşuyor:

• Manuel lenf drenajı
• Kompresyon (bandaj ve çorap)
• Cilt bakımı
• Egzersiz

Manuel Lenf Drenajı

Bu  yöntem, lenf sisteminin eller ile manüple edilerek, bloke olmuş sıvının serbest akışının sağlanması tekniği ve elle uygulanan, derinin tam altındaki yüzeyel lenf damarlarına hafif basınç uygulaması ile yapılan özel bir yöntemdir. Manuel lenf drenajı dolaşıma etkisi olmayan diğer terapötik masaj teknikleriyle karıştırılmamalıdır. Diğer masaj teknikleri lenfödem için faydalı olmadığı gibi zararlı da olabiliyor.

Kompresyon Bandajı

Manuel lenf drenajından sonra aktive olmuş lenf sisteminin etkinliğini koruma amaçlı yapılan özel bir bandajlamadır. Yapılan bandajlamada basıncın en uçtan itibaren çok dengeli şekilde ayarlanması gerekiyor.

Kompresyon çorapları, tedavi bitiminde takip süresince giyilmesi gereken materyaldir.  Her kişiye özel ölçü alınarak, özel örüm tekniğiyle yapılıyor. Basınç ayarlamasının çok önemli olması nedeniyle ölçü alımının çok iyi yapılması gerekiyor.

Cilt bakımı

Lenfödem bulunan deride cildin kurumasından dolayı Ph değeri 5.5 olan nemlendiricilerin kullanılması gerekiyor.

Egzersiz

Lenf sıvısının akış hızı iskelet kasları tarafından sağlanan aralıklı dış basınca bağlıdır. Bu nedenle sıvı drenajına yardım etmek için kas aktivitesi gerekiyor. Egzersizler bandaj veya çorap kullanımı eşliğinde yapılmalı, dirençli egzersizlerden ve ağırlık çalışmalarından kaçınılmalıdır. Egzersiz programının hastaya özel olarak tedavi yürüten fizyoterapist tarafından hazırlanması gerekiyor. Lenfödem hastalarında ısınma ve pompalama, solunum ve hafif germe egzersizleri yapılmalıdır.

Lenfödemi veya lenfödem ihtimali olan kişiler nelerden korunmalıdır?

• Enfeksiyon (kesikler, enjeksiyonlar, böcek ısırmaları, yanıklar)
• Aşırı kilo alma ve dengesiz beslenme
• Yetersiz veya aşırı egzersiz
• Kolun aşırı ısıya maruz kalması
• Ağır yük kaldırma
• Kolun baş üzeri pozisyonda uzun ve yorucu çalışması
• Uzun yolculuklar (özellikle uçak yolculukları)
• Etkilenen kol veya bacağın sıkılması (tansiyon ölçülmesi, sıkı saat, sıkı kıyafetler)

Bunlara Dikkat Edin!

Lenfödem riski taşıyan ve lenfödemli ekstremitenin bakımı ve korunması büyük önem taşıyor.

Tedaviden sonra tedavinin başarısının devam etmesi için hastanın da dikkat etmesi gerekenler;

• Meme cerrahisi ile lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalarımızın lenfödem riskini azaltmak için yapabilecekleri arasında öncelikle meme cerrahisi yapılan taraf koldan tansiyon ölçtürmek, kan almak ya da damar içi ilaç yaptırmaktan kaçınmaları gerekir.
• Etkilenmiş ya da risk taşıyan ekstremitenin bakımı ve temizliğine çok dikkat edilmelidir.
• Cilt temiz tutulmalı ve iyice kurulanmalı, hiçbir zaman nemli bırakılmamalı. Cilt bakımı ve esnekliğine dikkat edilmeli, nemlendirilmesi için yağsız kremler, vücut sütü, vücut losyonu gibi yağ içeriği çok az olan nemlendiriciler kullanılmalıdır. Sıcak günlerde terlemeyi ve ciltte mantar oluşumunu engellemek için ‘anti-fungal’ (mantar önleyici) pudralar kullanılmalıdır. Hamam, sauna ve kaplıca tedavileri ödemi artırabildiğinden bunlardan uzak durulmalıdır.
• Hangi tipte olursa olsun deri travmalarından, böcek ısırıklarından, kesik ve yanıklardan kaçınılmalıdır. Böcek sokmalarını engellenmesi için riskli durumlarda koruyucu kıyafetler ve kremler önerilebilir.
• Mutfakta iş yaparken kesiklerden korunmak içinse mutlaka eldiven giyilmelidir.
• Etkilenmiş kola, manikür ve enjeksiyon yaptırılmamalıdır. Tırnakları keserken deriyi kesmemeye dikkat edilmelidir.
• İstenmeyen tüyler için asla jilet kullanılmamalı, tıraş makinesi kullanılmalıdır. 
• Güneş yanığı oluşumuna dikkat edilmeli, güneşlenirken yüksek koruma faktörlü koruyucular kullanılmalı ve ekstremite asla uzun süre güneşe maruz bırakılmamalıdır. Kompresyon çoraplarının çoğu zaman güneşe karşı koruma sağlayamadığı unutulmamalıdır.
• Etkilenmiş kolda itme, çekme gibi tekrarlayıcı ve kuvvetli hareketlerden, ağır ve yük bindiren sporlardan kaçınılmalıdır.
• Ağır işlerden kaçınmak gerekmektedir. Günlük işler sırasında ara ara kolu yukarda dinlendirmek ve 2-3 kilo üzerinde ağırlık taşımamaları gerekmektedir.
• Aerobik de istenmeyen durumlara neden olabiliyor. Bu kişiler için en ideal sporlar, yüzme ve dalma. Bunun yanı sıra lenf dolaşımını sağlamak için tedavi sonrası öğrenilen egzersizler de düzenli olarak uygulanmalıdır.
• Sütyen, çamaşır, diğer giysiler ve takılar sıkı olmamalı, bu giysilerin ciltte oluşturduğu kızarıklıklar lenf dolaşımının engellendiği anlamına gelebilir. Geniş omuz askısı ve gerekiyorsa askının cilde değdiği yere pamuk ped yerleştirilmesi önerilir.
• Uçak yolculuğu sırasında basınç düşmesi nedeniyle kol çorabı ve kompresyon bandajı mutlaka kullanılmalı. Uzun süreli uçak yolculuklarında bası giysisi kullanımı basınç değişimlerinden meydana gelecek ödemi azaltacaktır. Eğer kolda şişlik varsa daha iyi bir basınç için hem çorap hem bandaj beraber kullanılabilir.
• Gece uyurken etkilenmiş kolun üzerine yatmamaya özen gösterilmeli.
• Diyet kısıtlamalarının lenfödeme bilinen bir etkisi yok. Eğer kişi aşırı kilolu değilse, düzenli beslenilmeli, aşırı tuz kullanılmamalı ama tuz asla kesilmemeli ve bol su içilmelidir. Aşırı kilolardan kaçınmak, kilo fazlalığı varsa doktor ya da uzman tarafından hazırlanmış bir diyet programı uygulamakta yarar var.
• Kompresyon giysileri gece dahil tüm gün giyilmeli. Tedaviden sonra kullanılmaya başlanan kompresyon çorabı özellikle ilk 6 ay, gece ve gündüz düzenli kullanılmalı. Eğer ekstremite geceleri kendiliğinden küçülüyorsa kompresyon çorabı gece çıkarılabilir. Kompresyon giysileri özel günlerde birkaç saatliğine çıkarılabilir.
• Tedavi bittikten sonra da etkilenen ekstremite, en az ayda bir kez çevre ölçümü yapılarak kontrol edilmeli ve izlenen değişiklikler terapiste bildirilmelidir.
• Kompresyon giysileri talimatlara göre kullanılmalı ve temizlenmeli. Herhangi bir şikayet, bol gelmesi ya da sıkması durumunda terapiste veya üretici firmaya başvurulmalıdır. Kompresyon giysileri belli bir bölgeyi bant şeklinde sıkmamalı, kızarıklık oluşturmamalıdır.
• Yetersiz lenf dolaşımından ötürü şişen ekstremite, tedaviyle normal ya da normale yakın hale geldikten sonra da bakımına dikkat edilmezse durumun tekrarlayabileceği unutulmamalı. Yetersiz lenf sistemi nedeniyle şişen kol, tedaviyle normal veya normale yakın hale geldikten sonra da takibi ve bakımına devam edilmelidir.
• Hastaya basit lenfatik drenaj, ekstremite egzersizleri, ekstremite elevasyonu ile ilgili eğitim verilmelidir. 

Lenfödem Tedavisi Nedir?

Lenfödem tedavisi hastanın kol şişlik durumuna göre değişebilmektedir, erken dönem lenfödemde yani kolda şişlik saptanmayan sadece biyoempedans ile saptadığımız lenfödemde ev egzersiz programı ve bası giysisi verebiliyoruz ancak kolda şişlik saptadığımız lenfödemde klinikte bu konuda eğitimli fizyoterapistlerimiz tarafından yapılan manuel lenf drenaj tedavisi ve çok katmanlı bandaj uygulaması arkasından gözetim ile egzersizler öneriyoruz. Bu uygulama kolun durumuna göre 15 veya 20 seans olabiliyor, bu dönemin arkasından ev egzersiz programı, evde kendi kendine drenaj yöntemleri uygulanmasını ve bası giysisi kullanımını öneriyoruz.

Lenfödem Hastaları Spor Yapabilir mi?

Sporu tüm hastalarımıza olduğu gibi lenfödem hastalarımıza da öneriyoruz. Spor sırasında bası giysisi kullanımını öneriyoruz. Hastalarımıza önerdiğimiz sporların başında yüzme gelmektedir. Kollara ağırlık vermeden yapılan pilates, yoga gibi sporlarda önerebileceğimiz sporlar arasındadır.