Hemoroid

Hemoroidler, fizyolojik durumdayken, arterial (atardamar) ve venöz(toplardamar) damarlar ve bağ dokudan oluşan, dışkılama esnasında anal kanalda tampon görevi gören normal anatomik yapılardır. Doğuştan var olan bu damarsal yapılar  şiştiği ve semptomatik hale geldiği zaman hemoroidal hastalık yada halk arasında bilinen adıyla basur olarak tanımlanır. İnsanların neredeyse yarısı hayatının herhangi bir noktasında hemoroidle ilgili sorunlar yaşayabilir

Hemoroidler iki grupta sınıflandırılır.

İnternal (iç) Hemoroidler: Anal kanalın 2/3 üst kısmından, dişli çizginin üzerinden gelişir.

Eksternal (dış) hemoroid: Anal kanalın 1/3 al kısmından, dişli çizgi altından gelişirler.

Hemoroid Nedenleri

Hemoroid pakeleri, mukoza denilen örtücü epitel, kan damarları, hemoroid pakelerini iç sfinktere tutturan bağ dokusundan oluşur. Düzensiz tuvalete çıkma alışkanlıkları (kabızlık veya ishal), hareketsizlik, yanlış beslenme (düşük lifli beslenme), intra-abdominal baskının artması (uzun süreli ıkınma, asit, intra-abdominal bir kitle veya gebelik), genetik faktörler, hemoroidal damarlarda kapakçıkların bulunmaması ve yaşlanma gibi çok sayıda faktörün hemoroid oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir. Riski arttırdığına inanılan diğer faktörler ise obezite, uzun süre oturma, kronik öksürük ve pelvik taban işlev bozukluğu şeklindedir.

Gebelik ise mekanik etki yanında hormonal değişiklikler sonucu aşırı damarlanmaya ve yastıkları yerinde tutan bağ dokusunda gevşemeye neden olur. Bu yüzden kadın hastaların büyük kısmında ilk semptomlar gebelik sırasında görülür ve gebelikten sonra da kaybolmazlar.

Klinik Bulgular

Birçok insan anal-rektal bölge etrafında meydana gelen herhangi bir semptomu yanlış bir şekilde "hemoroid" olarak ifade etmekte ve semptomların önemli nedenleri gözden kaçırılabilmektedir. 

İç ve dış hemoroidler farklı şekillerde görülebilir; ancak birçok insanda ikisi bir arada da oluşabilir. Hemoroidin semptomları hemoroid tipine bağlıdır. Hemoroidal hastalığın ana semptomları kanama ve pakelerin dışarıya sarkmasıdır.

İç hemoroid genelde ağrısız rektal kanama ile görülürken, dış hemoroidde hemoroid  tromboze durumdaysa anüs bölgesinde şişlik ve şiddetli ağrı oluşturabilir. Bu ağrı genellikle 2–3 gün içinde geçer.  Ancak şişliğin ortadan kalkması birkaç hafta alabilir.  İyileşmeden sonra bir deri nodülü kalabilir.

İç hemoroidlerde kanama genellikle ağrısız, kırmızı parlak renktedir. Kan genelde dışkıya bulaşmış olarak veya tuvalet kağıdında görülebilir. Ayrıca klozete damlama şeklinde kanamalar olabilir. Nadiren fışkırır tarzda kanama görülür. Uzun süren kanamalar sonucu anemi (kansızlık) gelişebilir. Anemiye yol açacak kadar ciddi düzeyde kanama nadiren görülür ve hayatı tehdit edecek düzeyde kanama ihtimali daha da düşüktür.

Ana semptomu kanama olan hastalarda tedavi edilmeden önce kolon rektum kanseri, inflamatuar barsak hastalığı ve divertiküler hastalık gibi diğer rektal kanama nedenleri ekarte edilmelidir.

Hemoroid pakesinde dışa sarkma, başlangıçta dışkılama sırasında ortaya çıkar ve kendiliğinden geri gider. Hastalık ilerleyince sarkan pakeleri elle içeri itmek gerekir. İleri evrelerde ise prolapsus süreklilik gösterir ve geri itilemez. Sarkan hemoroid pakelerinin mukuslu salgıları sürekli bir nemliliğe ve anüs etrafında kaşıntıya sebep olur. Hemoroidler büyükse hijyen sorunlarına, anüs çevresinde kaşıntıya ve dolayısıyla etrafındaki deride tahrişe neden olabilir.

İleri evreler dışında hemoroid ağrıya yol açmaz. Ancak tromboz gelişirse ağrı akut olarak ortaya çıkar. Ağrı yakınması şiddetli ise anal fissür, anorektal abse ön planda düşünülmelidir.

Tedavi edilmeyen hemoroidal hastalık kanama, tromboz, infeksiyon, ülserleşme ve nekroz gibi komplikasyonlara yol açar. Birçok insan bu sorunla karşı karşıya kalmaktan utanır ve çoğunlukla sadece hastalık ilerledikten sonra tıbbi yardım arayışına girer.

Hemoroidal Hastalığın Evreleri
 

Hemoroid genel olarak fizik muayene ile teşhis edilir. Anüs ve çevresinde yapılacak görsel muayene ile dış veya prolabe hemoroidler teşhis edilebilir. 

1. Evre: Prolapsus (sarkma) yok. Dışarıdan görülen bir bulgu yoktur. En önemli şikayet kanamadır. Hemoroidler, teşhis için gerçekleştirilen rektoskopi sırasında belirlenir.

2. Evre: Ikınma sonrası venöz yapılar prolabe olur ancak kendiliğinden içeri çekilir. Kanamanın yanı sıra kaşıntı şikayeti mevcuttur.

3. Evre: kanama ve kaşıntının yanı sıra makatta akıntı veya ıslaklık hissi mevcuttur.  Anal muayene esnasında makatın dışına çıkmış hemoroid pakeleri görülür. Bunlar muayene esnasında içeriye gönderilebilir.

4. Evre: Venöz yapılar anüsten prolabe durumdadır ve elle içeri itilemez. Akıntı, kanama, ve kaşıntının yanı sıra ağrı şikayeti mevcuttur.

Hemoroid Hastalığın Tanısı

Tanı iyi bir anamnez ve fizik inceleme ile konulur. Birinci ve 2. derece hemoroidlerde fizik muayenenin tanı değeri yokken, 2. ve 3. derece hemoroidlerde hemoroid pakelerinin görülmesi ile tanı konulur.

Hemoroidler yumuşak dokudan ibaret olduğundan rektal tuşede kolayca hissedilmezler. İleri evre hemoroidlerde parmakla (dijital rektal muayene) muayenenin tanı değeri olabilir. Elle rektumun muayene yönteminde kas tonusu incelenir ve hassasiyet, şişme, tahriş ve benzeri problemler değerlendirilir.

İç hemoroidleri teşhis etmek ve olası diğer tıbbi sorunların varlığını kontrol etmek için daha karmaşık muayene yöntemleri (endoskopik işlemler) gerekebilir.

Bu amaçla sadece rektumun değerlendirildiği rektoskop ile gerçekleştirilen rektoskopi, alt kolon bölgesinin incelenmesine yardımcı olan sigmoidoskop isimli esnek ve ışıklı bir tüp ile gerçekleştirilen sigmoidoskopi ve bütün kalın bağırsağın kontrolü için kullanılan uzun ve esnek bir tüp olan kolonoskoptan faydalanılan kolonoskopi de kullanılan muayene yöntemleri arasındadır.

Endoskopinin tanıda önemli bir yeri vardır. Endoskop ile ayrıca hemoroide eşlik eden başka bir patolojinin varlığı ve ayırıcı tanıda başka hastalıkların varlığı değerlendirilebilir.

Ayırıcı Tanı

Hemoroidal hastalığın ayırıcı tanısında anal fissür, perianal fistül, perianal apse, kolorektal kanser, rektal varisler ve anorektal siğil gibi birçok anorektal hastalıklar bulunur. Bu hastalıklar da hemoroid ile benzer semptomlara sahiptir ve yanlış bir şekilde hemoroid olarak tedavi edilebilirler.

Rektal kanama; kolorektal kanserden, inflamatuar bağırsak hastalığı, divertikül hastalığı ve anjiodisplazi dahil olmak üzere pek çok hastalıktan meydana gelebilir. Anemi olması durumunda, diğer potansiyel nedenler üzerinde de durulmalıdır.

Portal hipertansyon (portal venöz sistemindeki kan basıncı) artışından kaynaklanan anorektal varisler hemoroide benzer şekilde görülebilirler. Bir anal kitleye yol açabilecek diğer durumlar anal siğiller, rektal prolapsus, polipler olabilir.

Hemoroidal Hastalığın Neden Olduğu Sistemik Problemler;

Sindirim sistemi sorunları: Dışkılama alışkanlıklarındaki ciddi sıkıntılardan dolayı hemoroid hastaları genelde tuvalete gitmekte korkar ve çekinirler. Bu durum dışkının daha uzun süre bağırsaklarda beklemesine neden olmaktadır. Bağırsakların uzun süre hareketsiz ve dolu kalması başta bağırsak kanseri olmak üzere bağırsak duvarlarında fıtıklaşma (divertikül, divertikülit), bağırsaklarda düzensiz kasılmalar ve gaz sıkışmaları (irritable barsak sendromu, İBS) ince bağırsak ve midede bağırsak içeriğinin reflü olmasına bağlı hazımsızlık, midede yanma ekşime ve bulantıya yol açmaktadır.

Duygu durum üzerindeki olumsuz etkileri: Yeme ve içmede düzensizlik ve yetersizlikler, mide sorunları ve bağırsaktaki gaz şişkinlikleri, anal ağrı ve makattan kan gelmesi ve dolayısı ile düzensiz bir yaşam stiline bağlı uyku bozuklukları ve sonuç olarak sinirlilik, uykusuzluk, verimsizlik ve agresifliğe yol açar.

Cinsel yaşam üzerindeki olumsuz etkileri: Sindirim ve sinir sisteminin bozulması beraberinde ister istemez çok ciddi ve derin cinsel sorunlara yol açar. Makat bölgesinde sürekli bulunan bu ağrılı, kanamalı ve hassas hemoroid pakeleri erkek ve kadınlarda cinsel arzuyu (libido) ciddi bir şekilde azaltır.

Dolaşım ve kalp üzerindeki olumsuz etkileri:  Hemoroidlere bağlı ortaya çıkan kanamalar zamanla kansızlığa neden olur. Genelde bu kanamalar dışkı ile karışır ve çoğu zaman hastalar tarafından fark edilmez. Uzun süre devam eden kansızlık durumlarında (kronik anemi) kalp vücudun yeterli kan gereksinimini karşılamak için daha fazla ve daha hızlı çalışmaya (taşikardi) başlar. Kalbin bu aşırı temposu uzun dönemde kalp yetmezliğine neden olabilir.

Meslek hayatına olan olumsuz etkileri: Özellikle ilerleyen derecelerdeki hemoroidler hastaların uzun süre ayakta durmalarına veya sandalyeye oturmalarına engel olur. Bu iki pozisyondaki meslek sahiplerinin (örneğin öğretmen, memur, berber, esnaf, doktor, avukat, hakim, asker vs.) performansında ve verimliliğinde ciddi düşüş gözlenebilir.

Tedavi

I- Medikal Yöntemler

Semptomlara yol açan hemoroidlerin büyük çoğunluğu konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Özellikle de 1. ve 2. evre hemoroidlerde konservatif yöntemler ve basit medikal tedaviler yeterli olabilir.

Konservatif tedavinin ana kuralı, hastaların yumuşak dışkı yapmalarının sağlanması ve böylece aşırı ıkınmanın önlenmesidir. Bu amaçla hastalara lifli gıdalardan zengin bir beslenme tarzı ve bol sıvı alımı önerilir.  Yapılan çalışmalar lif alımını arttırmanın iyi sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur. Lif alımının arttırılması, beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, lifli gıdaları alımının arttırılması ya da lif takviyeleri tüketilerek gerçekleştirilebilir.

Dışkılamaya çalışırken daha az zaman harcama, tuvalette okumaktan kaçınma, tuvalet esnasında

ıkınmaktan kaçınma, bol sıvı almak ve lifli gıdalarla beslenerek ya da lif takviyesi alarak kabızlık ve ishali önleme, aşırı kilolu kişilerde kilo verme ve ağır kaldırmaktan kaçınma ve yeterince egzersiz de önerilen tavsiyeler arasındadır.

Özellikle ağrılı dönemlerde sıcak- ılık oturma banyoları önerilir. Lokal topical ve sistemik kullanılan ilaçlar semptomların düzelmesi ve tedaviye yardımcıdır
 

2-Skleroterapi
 

Birinci ve 2. Derece hemoroidlerde 3-5 cc %5 lik fenol veya %3‘lük Aterosklerol submukozal enjekte edilir. Bu ilaç irritan etki ile inflamatuar reaksiyona neden olur. Sonuç olarak gelişen fibrozisin etkisi ile sarkan mukozanın, altındaki kas dokularına yapışması sağlanır.

3-Lastik Bant Ligasyonu
 

Anoskopun içinden sokulan bir aletle hemoroid pakesinin köküne oturtulan lastik bir bant ile pakenin beslenmesi bozulur ve hemoroid pakesinin nekroze olarak düşmesi sağlanır. Genellikle 1. ve 2. derece hemoroidlerde uygulanabilir.

4-Fotokoagülasyon

Kızıl ötesi ışınlarla hemoroidlerde minor doku harabiyeti ve fiksasyon sağlanır. Bu yöntem 1. ve 2. derece hemoroidlerde kullanılır. Bir probla her hemoroid pakesi üzerine 1-2 sn süre ile birkaç uygulama yapılır.

5-Lazer Hemoroidektomi

Lazer ile hemoroid tedavisi, hasta için çok konforlu ve pratik olması nedeniyle son zamanlarda sıklıkla tercih edilen tedavi yöntemlerinden birisi haline gelmiştir. Yaklaşık 20-25 dakika süren bu işlemin ardından hastalar kısa süre içinde hastaneden taburcu edilmektedir. İşlem sonrası komplikasyon görülme olasılığı ise çok düşüktür.

6-Hemoroidal Arter Ligasyonu (HAL RAR) (Dopler yardımlı hemoroidal arter ligasyonu – Rekto anal tamir)
 

Ucunda dopler akım ölçer sistemi adapte edilmiş bir anaskopla anal kanaldan girilerek hemoroidal arterlerin yerlerinin belirlenmesi ve bu bölgelere konulan dikişlerle hemoroidal yastıkçıklarının kan akımlarının kısıtlanması ve sönmesi esasına dayanır.

7-Stapler Hemoroidektomi

Hemoroid hastalığının bir çok tedavisinin bilinmesi rağmen, Evre 3-4 vakalar için seçenekler fazla değildir. Özellikle prolapsusla seyreden internal hemoroidlerde sirküler stapler ile çepeçevre hemoroidal vasküler yatağın kesintiye uğratılması amaçlanır ve bu tip hemoroidler için uygun ve ağrısız yöntem olarak stapler hemoroidektomi kullanılır. Stapler denilen tek kullanımlık bir alet yardımı ile dişli çizginin yaklaşık 4 cm. üzerinden dairesel bir doku eksize edilerek sarkmış hemoroidal dokunun yukarı çekilmesi sağlanır. Bu yöntemde hemoroid pakesinin beslenmesi damar bütünlüğü bozulduğu için azalır ve zamanla iç ve dış hemoroidlerde küçülme meydana gelir. Ameliyat sonu ağrı oldukça azdır. Uygun vakalarda çok iyi sonuç alınmaktadır.

8-Cerrahi Tedavi

Semptomlar ciddiyse veya konservatif yollarla iyileştirilemiyorsa, 3. ve 4. derece gibi ileri evre hemoroidlerde cerrahi müdahaleye başvurulabilir. Ayrıca çok büyük ve sarkık pakelerin varlığında, birlikte fistül, fissür ve deri pilesi gibi cerrahi tedavi gerektiren lezyonların bulunması ve hastanın ameliyatı ilk seçenek olarak benimsemesi durumunda da cerrahi tedavi tercih edilir.

Konservatif müdahale ve basit işlemlerin başarısız olması durumunda uygulanabilecek pek çok cerrahi teknik mevcuttur. Çeşitli cerrahi yöntemler olmakla birlikte esas prensip anestezi altında hemoroid pakesinin pediküle kadar diseke edilip sapının bağlanarak eksize edilmesidir. Hemoroidektomi teknik olarak kolay, sonuçları yüz güldürücüdür. Nüks olasılığı % 5’in altındadır.

Cerrahi yöntemler Ligasyon eksizyon (Milligan Morgan), Kapalı hemoroidektomi (Ferguson), Submukozal hemoroidektomi (Parks)’dir.

Dış Hemoroidler

Anal kanalın çıkışında görülen, komplikasyon gelişmedikçe asemptomatik kalan ve tedavi gerektirmeyen hemoroidlerdir.

Ancak kabızlık, ıkınma sonucu ani görülen, mor, ağrılı sert hemoroid pakeleri tedavi gerektirir. Tromboz gelişmiş dış hemoroidler hematom organize olmadan ilk 48 saat içinde lokal anestezi ile boşaltılır veya pake eksizyonu yapılır. 48 saat sonra görülen olgularda yaklaşım tıbbi tedavi, istirahat, sıcak oturma banyosu, analjezikler ve kabızlığın önlenmesinden ibarettir.

(Tromboze Eksternal Hemoroid)

Hemoroid Ameliyatı Sonrası Bakım

Ameliyat sonrası en sık görülen erken komplikasyon idrar retansiyonudur (%5-10). Çeşitli önlemlerle hasta idrar yapamazsa idrar retansiyonu gelişirse üriner katerizasyon (sonda uygulama) gerekebilir. Ameliyat sonrası hastalara ılık oturma banyoları önerilir. Bu banyolar spasma bağlı ağrıları ortadan kaldırabileceği gibi bölgenin temizliği için de gereklidir.

Ameliyat sonrası ilk dışkılamanın rahat olabilmesi için hastalara az dozda gaita yumuşatıcı verilmelidir. Kısa süreli gaita yumuşatıcıya taburcu edildikten sonra da devam edilir. Ameliyat sonu dönemde ağrı kesici ve antibiyotikler ile hasta taburcu edilir.

Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi kanama, enfeksiyon, geç dönemde anal striktür (darlık) gibi komplikasyonlar gelişebilir. Kanama erken veya geç dönemde olmak üzere iki şekilde görülür. Erken kanama ilk 24 saatte görülür (%1). Geç kanamalar ise genellikle ikinci haftada görülür (%1). Tedavisi konservatif veya cerrahidir.

Ayrıca, özellikle sıvı olmak üzere küçük bir fekal inkontinans riski de oluşabilmektedir. Bu riskin görülme oranları %0 ile %28 arasında bildirilmektedir. Hemoroidektomi sonrasında oluşabilecek bir başka durum da mukozal ektropiyondur.  Burada çok hafif seyirli rektal prolapsa benzer şekilde anal mukoza anüsten dışa doğru döner.