Anal - Perianal Fistül

Anorektal fistüller, anal kanal yada rektumun mukozası ile perine derisi arasında içi epitelle döşeli yollardır. Bu fistüllerin çoğu anoraktal apselerin kendiliğinden ya da cerrahi olarak boşaltılması sonucu oluşur.

 

 

Anorektal fistüller;

• Süperficial (yüzeysel)
• İntersfinkterik
• Transsfinkterik
• Suprasfinkterik
• Ekstrasfinkterik fistüller olarak sınıflandırılır.

Yüzeysel fistüller çoğu kez bir fissür ya da ameliyat yarası ile birlikte olup %3-4 oranındadır.

Anorektal fistüllerin %60-70’i intersfinkterik tiptir. Fistülün seyri iç ve dış sfinkterler arasındadır.

Transsfinkterik fistüller ise %25 oranındadır, dentate line hizasında iç ağızdan başlar, iç ve dış sfinkterleri geçerek iskiyorektal alandan deriye açılırlar.

Suprasfinkterik fistüller ise %5 oranında görülür. İntersfinkterik planda yukarıya uzanır ve puborektal adalenin üstünden geçtikten sonra aşağıya yönelerek iskiyorektal alandan cilde açılır.

Nadir görülen (%2) ekstrasfinkterik fistüllerde iç ağız, dişli çizginin oldukça yukarısından rektuma açılır ve fistül sfinkterlerin dışından levator adaleleri geçerek iskiyorektal alandan deriye açılır.

Klinik Bulgu ve Tanı

Hastalık her yaşta görülse de orta yaşlı erişkinlerde ve erkeklerde daha çok görülür. Hastalığın hikayesinde geçirilmiş bir ya da daha çok sayıda, kendiliğinden veya cerrahi olarak boşaltılmış bir abse hikayesi vardır. En önemli yakınma, makat çevresinde sürekli ya da aralıklı pürülan bir akıntı, ıslaklık, kaşıntı ve tahriştir. Ağrı esas yakınma değildir. Zaman zaman akıntının içeride biriktiği dönemlerde ağrı olabilir. Fistül chron, tüberküloz, divertikülit ya da kansere sekonder gelişmişse ek olarak bu hastalıklara ait yakınma ve bulgular da görülebilir.

Tanı iyi bir hikaye alma ve iyi bir fizik muayene ile konulur. Fizik muayenede fistülün dış ağzı kolayca görülebilir. Yapılan rektal muayenede fistül traktı hissedilebilir. Fistül ağzından bir stile ilerletilerek fistülün gidiş yönü saptanabilir. İlaçlı anal Magnetik Rezonans (MR) ile fistülün varlığı ve tipi ortaya konulabilir.

Tedavi

Anorektal fistül tedavisi cerrahidir. Esas olarak anal kontinense zarar vermeyen bir cerrahi işlem seçilmelidir. Basit yüzeyel fistüllerde en sık uygulanan yöntem fistülotomidir. İntersfinkterik ve transsfinkterik fistüllerde de sfinkterotomi yapılabilir. Yüksek yerleşimli transsfinkterik fistüllerde, suprasfinkterik ve bazı nüks fistüllerde fistülotomi yapılmamalı, seton yöntemi uygulanmalıdır.

Seton uygulama, iç ve dış ağızı birleştiren bir ipek veya lastik bandın bağlanması ve giderek sıkıştırılarak fistül yolunun bir yandan kesilmesi ve bir yandan da fibrozis ile iyileşmesinin sağlanmasıdır. Böylece önemli bir sfinkter kusuru ortaya çıkmaz. Gevşek seton uygulaması da tercih edilebilmektedir.

Fistül tedavisinde diğer bir yöntem flep kaydırmadır. Bu yöntem ekstrasfinkterik, bazen suprasfinkterik ve yüksek yerleşimli transsfinkterik fistüllerde uygulanır.