Anal Fissür

Anal fissür, anal kanalda dişli çizgiden anüs kenarına kadar uzanan çatlak şeklinde bir yaradır. Etiyolojisi kesin bilinmemekle birlikte kronik kabızlıkla ilişkisi olduğu bilinmektedir. En sık genç ve orta yaşlarda görülür. Kadın - erkek dağılımında bir fark gözlemlenmemiştir.

Etiyoloji

Hastalığın sebebi tam anlaşılamamıştır. Ancak sert, hacimli bir dışkının anal kanaldan çıkarken neden olduğu travmaya bağlı oluştuğu kabul edilir. Ayrıca anüse sokulan lavman, endoskop, yabancı cisimlere bağlı travmatik etki ile de fissürler oluşabilir. Geçirilmiş hemoroid cerrahisine bağlı gelişen darlık sonucu ortaya çıkabilir. Sık uzun süreli ishal şeklinde defekasyona bağlı olarak da anal fissürler oluşabilir.

Nadiren Crohn hastalığı, tüberküloz, lösemi, sfiliz, AİDS ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve anal kanser etken olabilir. Travma dışı nedenlerle olan fissürler daha çok orta hat dışında yerleşirler ve yüzeyel ve çok sayıdadırlar. Kuşkulu durumda mutlaka kolonoskopi ve gerekirse biyopsi yapılmalıdır.

Anal fissürlerin çoğunluğu (%90) arka orta hatta yerleşir. Bunun nedeni eksternal (dış) sfinkterin orta bölümünün eliptik yapıda olması nedeniyle arka ve ön orta hat bölgelerinde yanlara göre yeterli destek sağlamaması ve anodermin hareketsiz oluşu yüzünden kolayca yırtılmasıdır.

Çatlaklar kadınların %25'inde, erkeklerin ise % 8'inde ön orta hatta yerleşebilir. Lateral pozisyondaki çatlaklar, inflamatuar barsak hastalığı veya granülomatöz hastalıklar gibi diğer hastalık süreçleri için endişe uyandırmalıdır.

Hastalık akut ve kronik fissür olarak iki aşamada değerlendirilir.

Anal fissür başlangıçta anodermdedir. Akut fissür başlangıçta ince basit bir fissür olarak görülür. İyileşmeyen, 6 haftadan daha uzun süren durumlarda giderek fissür kronikleşir, derinleşir ve tabanında internal sfinkter lifleri görülür. Anüs içinde dentate line (dişli hat) üzerinde komşu papillada iltihabi fibrotik değişiklikler oluşur. (hipertrofik papilla) Fissürün distalindeki deri kesiminde de benzer değişiklikler sonucu bir deri uzantısı ortaya çıkar. (nöbetçi meme, sentinel pile)

Fissürde derin ülser, nöbetçi meme ve hipertrofik papilla üçlüsü kronik anal fissürün işaretleri olarak bilinir. Tedavi görmediği sürece fissür nedeni ile internal (iç) sfinkter spazma uğrar, kalınlaşır ve fibrozis oluşur.

 

Klinik Bulgular

En önemli şikayet ağrıdır. Ağrı tuvalete çıkmakla başlayıp sonrasında devam eden şiddetli keskin bir ağrıdır. Ağrıya kanama da eşik edebilir. Dışkılamadan sonra parlak kırmızı renkli, tuvalet kağıdına bulaşan kanama şeklindedir. Fissüre bağlı akıntı ve buna bağlı irritasyon sonucu inatçı kaşıntılar görülebilir.

Tanı

Anal fissürün tanısı iyi bir hikaye alma ve fizik muayene ile konulur. Tanıda gözle muayene çok önemlidir. Diz dirsek pozisyonu veya sol lateral pozisyonda kalçalar yana çekildiğinde orta hatta deri pilisi ve fissürün görülmesi ile tanı konulur. Çok ağrılı olacağından rektal tuşe yapılmayabilir.

Ayırıcı Tanı

Anal fissür, anal bölgenin diğer hastalıklarından rahatlıkla ayırdedilebilir. Ancak fissür klasik arka orta hattın dışında yerleşmişse, ayırıcı tanıda ülseratif kolit, granülomatöz kolit, sfiliz, tüberküloz, malignite gibi hastalıklar düşünülmeli ve endoskopi, biyopsi ile ayırıcı tanıya gidilmelidir.

Tedavi

Yüzeyel, akut fissürler genellikle medikal tedavi ve bazı tavsiyeler ile 1-2 haftada düzelir. En önemli basamak barsak düzeninin sağlanmasıdır. Uygun diyet, yeterli sıvı alımı, hareketin arttırılması, lifli gıdalarla beslenme ile hastaların düzenli tuvalete çıkmaları sağlanmaya çalışılır. Bu tavsiyeler yeterli olmazsa gaita yumuşatıcılar tedaviye eklenir.

Hastalık sürecinin erken döneminde kendiliğinden kapanmaya yardımcı olan merhemler, local anestezikli pomadlar, topikal nitrogliserin gibi çeşitli tıbbi tedaviler uygulanır. Lifli gıdalar ile beslenme, gerekirse dışarıdan lif alınması, bol sıvı önerisi ile tuvalet düzeninin sağlanması önerilir. Özellikle de tuvalet sonrası sıcak otuma banyoları ile internal sfinkter spazmı azaltılmaya çalışılır.

Olay kronikleştikçe medikal tedaviden geçici fayda sağlanır ve klinik tablo sık tekrar etmeye başlar. Kronik fissürün tedavisi ise botulinum toksin enjeksiyonları ve cerrahi tedavidir. Cerrahi müdahale tipik olarak kronik çatlaklarda veya tıbbi tedaviye uygun olmayan çatlaklarda endikedir.

Cerrahi tedaviler arasında, fissürektomi, ilerletme flepleri ve internal lateral anal sfinkterotomi yer alır. 

Lateral internal anal sfinkterotomi ilk kez 1951 yılında Eisenhammer tarafından ortaya atılmıştır. Prosedür, anal kanal içindeki patolojik olarak yüksek basıncı azaltarak hızlı semptomatik rahatlama sağlar. Prosedür, işlemden 3 hafta sonra %95'in üzerinde iyileşme oranı sağlamıştır. Günümüzde altın standart cerrahi müdahale olarak kabul edilmektedir.